Multidisciplinarietà è la parola chiave per una corretta gestione dei pazienti con amiloidosi ereditaria da transtiretina, una malattia rara progressivamente debilitante, che colpisce prevalentemente il sistema nervoso periferico e il cuore.
E proprio sul concetto di multidisciplinarietà si basa l’attività del Centro amiloidosi di Bologna, nato dall’unione dell’esperienza della Cardiologia dell’IRCCS Policlinico di Sant’Orsola e della Neurologia dell’Ospedale Bellaria, dove è principalmente dislocato l’IRCCS Istituto di Scienze Neurologiche.
“Circa due anni fa il Prof. Nazzareno Galiè, Primario della Clinica Cardiologica dell’Università degli Studi di Bologna, che ha sede all’interno del Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, mi chiese di valutare se fosse possibile realizzare una convenzione per affrontare una patologia che è prevalentemente neurologica, cardiologica o cardio-neurologica. Mi sembrò una proposta congrua e coerente con le idee di sviluppo e integrazione dell’area sanitaria bolognese e ho accettato molto volentieri di realizzare una collaborazione tra l’Istituto di Scienze Neurologiche, che mette a disposizione l’esperienza clinica neurofisiologica sul sistema nervoso vegetativo e tutto il sistema strumentale che serve per fare la diagnosi di polineuropatia amiloidotica e la Clinica cardiologica dell’IRCCS Policlinico di Sant’Orsola, che vanta una grande esperienza nella diagnosi e terapia delle patologie caratterizzate da amiloidosi cardiaca, ha spiegato il Prof. Pietro Cortelli, Primario della Neurologia dell’IRCCS Istituto di Scienze Neurologiche di Bologna.
“L’amiloidosi rappresenta il prototipo delle patologie sistemiche in cui un approccio multidisciplinare appare oggi imprescindibile. L’interessamento cardiaco rappresenta infatti solo una delle sfaccettature di questa complessa malattia e il coinvolgimento di altri organi (come il sistema nervoso autonomo e sensitivo-motorio, il fegato, i reni, gli occhi) rende la diagnosi di questa patologia particolarmente impegnativa, essendo il quadro clinico all’esordio molto variabile. Questa eterogeneità può tardare la diagnosi anche di mesi o anni e, con essa, l’inizio di una terapia specifica. In questo contesto è quindi fondamentale l’interazione fra i vari specialisti coinvolti”, ha aggiunto il Prof. Nazzareno Galiè, Primario della Clinica Cardiologica dell’Università degli Studi di Bologna.
Amiloidosi ereditaria da transtiretina
L’amiloidosi ereditaria da transtiretina (hATTR) è una malattia progressivamente debilitante e spesso fatale, causata da mutazioni del gene di una proteina prodotta dal fegato chiamata appunto transtiretina (TTR). Tali mutazioni provocano l’accumulo di proteine anomale con una struttura fibrillare, l’amiloide, che danneggia organi e tessuti, come i nervi periferici e il cuore, con conseguente neuropatia sensitivo-motoria periferica, neuropatia autonomica e/o cardiomiopatia, nonché altre manifestazioni della malattia.
Questa patologia rappresenta una grande esigenza medica insoddisfatta, con morbilità e mortalità significative e colpisce circa 50mila persone in tutto il mondo. Si stima che nel nostro Paese possano esserci circa 550 soggetti affetti da questa patologia.
Il centro di Bologna
Il Centro amiloidosi di Bologna è il centro di riferimento regionale per questa malattia e si occupa della diagnosi, del trattamento e del follow-up dei pazienti con amiloidosi hATTR, ma anche di altre forme di questa malattia, come quella senile non legata a mutazioni del gene della transtiretina e quella ematologica associata al mieloma multiplo, più altre forme più rare di questa patologia.
Quattro giovani clinici coordinano attualmente il centro: i Dottori Simone Longhi, Christian Gagliardi ed Elena Biagini sono tre cardiologi con ampia esperienza nel campo delle amiloidosi sistemiche e il Dottor Pietro Guaraldi è un neurologo che negli ultimi anni si è occupato prevalentemente dello studio di questa importante forma di neuropatia, che ha uno sviluppo disabilitante sia dal punto di vista somatico/motorio, che dal punto di vista vegetativo. Tutti e quattro hanno iniziato a studiare la patologia durante il loro percorso universitario, specializzandosi in questo ambito sotto la guida di importanti esperti a livello italiano, ma anche internazionale, come i Professori Cortelli e Galiè.
Ogni anno, presso il centro vengono visitati circa 250 pazienti. Nel 2020 è stato registrato un incremento delle prestazioni eseguite rispetto all’anno precedente, nonostante il significativo impatto che la pandemia COVID-19 ha avuto sull’attività del Policlinico.
Le attività del centro
Diagnosi
Il centro dispone delle più moderne apparecchiature per la diagnosi non invasiva e, quando necessario, invasiva di questa malattia, grazie anche alla cooperazione con altre Unità Operative del Policlinico di Sant'Orsola, come la Radiologia, la Medicina Nucleare, l’Ematologia e l’Anatomia Patologica.
Grazie alla convenzione con l’Istituto di Scienze Neurologiche, oltre a essere sottoposti a tutti gli esami cardiologici e neurologici nella stessa struttura e in un’unica giornata, i pazienti hanno anche la possibilità di effettuare gli studi elettrofisiologici, come l’elettromiografia e l’elettroneurografia, e lo studio della risposta simpatico-cutanea, evitando spostamenti.
Inoltre, essendo il Dottor Guaraldi il referente del laboratorio per lo studio funzionale del sistema nervoso vegetativo, alcuni pazienti selezionati hanno anche la possibilità di effettuare una serie di esami che permettono di individuare le alterazioni subcliniche della malattia, che non vengono percepite dal paziente, ma che possono essere il primo segnale dell’amiloidosi e la prima indicazione per il trattamento.
“All’interno del laboratorio per lo studio funzionale del sistema nervoso vegetativo si effettua l’analisi dei riflessi cardiovascolari, che consiste in una serie di esami tra cui il Tilt test o esame del lettino inclinato, che permettono di diagnosticare alterazioni del controllo pressorio come l’ipotensione ortostatica o altri segni di coinvolgimento del sistema nervoso vegetativo. A breve avremo anche la possibilità di eseguire presso il Policlinico di Sant'Orsola un altro accertamento che si chiama Sudoscan che consente una misurazione della funzionalità delle ghiandole sudoripare, che sembra essere una manifestazione precoce dell’amiloidosi da transtiretina”, ha spiegato il Dottor Guaraldi.
“I pazienti che necessitano di eseguire una scintigrafia o alcune forme di PET possono godere dell’esperienza della Medicina Nucleare delI’IRCCS Policlinico di Sant’Orsola, che ha scoperto l’indicazione della scintigrafia ossea con bifosfonati per la diagnosi non invasiva dell’amiloidosi cardiaca TTR-relata. La nostra risonanza magnetica è dedicata all’ambito cardiovascolare, quindi abbiamo molta esperienza nell’identificazione di forme precocissime di amiloidosi. Anche l’Ematologia è una delle unità di riferimento in Italia per tutto ciò che riguarda la diagnosi e la cura dell’amiloidosi associata al mieloma, che è comunque obbligatorio escludere. Inoltre, grazie all’Anatomia patologica siamo in grado di eseguire biopsie di cuore per la ricerca di amiloide nel tessuto cardiaco e biopsie di grasso periombelicale per la ricerca e l’identificazione della proteina. Sono esami che per noi sono all’ordine del giorno, ma centri nel mondo che offrono tutto questo sono molto rari”, ha aggiunto il Dottor Gagliardi.
“Quando il paziente viene in ambulatorio, nel giro di un’ora e mezza riceve una visita cardiologica specialistica con ecografia ed elettrocardiogramma e una visita neurologica approfondita. Dopo queste prime valutazioni riusciamo già a orientarci verso una delle due forme di amiloidosi e se ci orientiamo verso una transtiretina eseguiamo in giornata il prelievo del DNA. A quel punto diamo un appuntamento di follow up dopo 3-4 mesi, il tempo necessario per l’analisi del gene della proteina. Quindi la diagnosi definitiva e la possibilità di accedere alle cure specifiche si ha, in genere, dopo 4 mesi dal primo contatto”, sottolineano i Dottori Longhi e Gagliardi.
“Per i pazienti che vengono da fuori Regione, avere la possibilità di effettuare tutti i controlli e le visite in un’unica giornata è un grande vantaggio. Si risparmia tempo e si accelera la diagnosi. Sappiamo che il problema del ritardo diagnostico è dovuto principalmente al fatto che i pazienti vengono “rimbalzati” da uno specialista all’altro. Avere quattro clinici di riferimento che si occupano esclusivamente di questi pazienti è un grande vantaggio e riduce la problematica. Un’altra caratteristica particolare del nostro centro è che non viene rilasciata un’impegnativa al paziente per una visita neurologica o cardiologica, ma viene prenotato l’intero pacchetto di esami. Sono pochi gli ospedali che possono garantire una valutazione completa del paziente tutta in una volta”, hanno precisato i clinici.
Una volta identificato il paziente con amiloidosi ereditaria da transtiretina, i clinici che lavorano presso il Centro di Bologna effettuano anche l’analisi dei familiari per identificare i portatori di mutazione senza segni di malattia, che vengono quindi monitorati nel tempo.
Trattamento
Quello di Bologna è l’unico Centro riconosciuto in Regione Emilia Romagna per la prescrizione e somministrazione dei tre farmaci attualmente disponibili per il trattamento dell’amiloidosi hATTR, sia per quanto riguarda gli stabilizzatori della transtiretina, sia per i nuovi farmaci che agiscono sulle basi genetiche della malattia. Queste molecole sono tutte prescrivibili dal neurologo e indicate per le forme di amiloidosi ereditaria da transtiretina con polineuropatia.
“Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha permesso di identificare nuove opzioni terapeutiche per la cura delle amiloidosi sistemiche. Il nostro Centro ha avuto, e ha tuttora, un ruolo attivo nella sperimentazione clinica di farmaci innovativi in grado di modificare la storia naturale di questa malattia, rallentando in modo significativo la progressione del quadro clinico sia sul versante cardiologico, sia su quello neurologico, con ripercussioni positive sulla qualità della vita e sulla prognosi dei pazienti”, ha spiegato il Prof. Galiè.
“L’uso di farmaci innovativi che riducono la proteina circolante che crea queste condizioni patologiche, sia per i nervi che per il cuore, ha permesso di arrivare a risultati molto positivi. Noi abbiamo la possibilità di somministrare queste terapie ai nostri pazienti, per la parte neurologica presso l’Ospedale Bellaria e presso il Policlinico di Sant’Orsola per la parte cardiologica”, ha aggiunto il Prof. Cortelli.
Il Centro di Bologna è molto attivo anche per quanto riguarda la ricerca scientifica su questa malattia e collabora con altri centri italiani ed europei che si occupano di amiloidosi sistemiche.
“La forza del nostro Centro consiste nel fatto che il paziente non deve vagare per i diversi ambulatori e rivolgersi a più specialisti per ricevere una diagnosi e impostare il trattamento. I nostri pazienti si sentono “coccolati” perchè non devono fare niente, se non venire fisicamente presso il Centro per sottoporsi agli esami. Rispetto ad altri centri la nostra forza è data anche dalla possibilità di prescrivere le terapie. In base alle nostre esperienze precedenti stiamo anche cercando di potenziare una rete con i colleghi del territorio, per accentrare i pazienti che meritano di attenzione. Il Centro di riferimento si deve occupare della parte più complicata, quella diagnostica e del trattamento, ma il territorio deve fare da filtro. Avere un buon rapporto con la periferia è fondamentale”, hanno concluso i clinici.
